27-28 ноября в Санкт-Петербурге в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации прошла всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Комплексные подходы к стандартизации диагностики и терапии психических расстройств». Организаторами конференции выступили Российское общество психиатров, Российская психотерапевтическая ассоциация и Бехтеревское общество психиатров Санкт-Петербурга.
В работе Конференции приняли участие 316 человек, в том числе представители стран ближнего и дальнего зарубежья, международных психиатрических и психотерапевтических организаций. Среди участников — руководители профильных НИИ, заведующие кафедрами психиатрии, наркологии, психотерапии и неврологии, руководители психиатрических и психоневрологических учреждений, ученые, организаторы медицинской помощи, практические врачи-психиатры, психиатры-наркологи, психотерапевты, неврологи, медицинские психологи.
На пленарном заседании при открытии Конференции выступили с приветствиями директор НИПНИ им. В.М. Бехтерева, президент Российской психиатрической ассоциации, профессор Н.Г. Незнанов, академик РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор, директор научного Центра психического здоровья РАМН А.С. Тиганов, з.д.н. РФ, д.м.н., профессор, директор Института психиатрии Минздравсоцразвития РФ В.Н. Краснов, д.м.н., профессор, главный психиатр Республики Казахстан, руководитель Научного центра психиатрии, наркологии и психотерапии Минздрава Республики Казахстан С.А. Алтынбеков.
После первого пленарного заседания была проведена процедура избрания Почетным профессором Института им. В.М.Бехтерева член-корр. РАМН, з.д.н. РФ, д.м.н., профессора В.А. Карлова.
Актуальность обсуждаемых проблем привлекла не только значительное число участников Конференции, но и обусловила насыщенность регламента: состоялось 27 заседаний, включая пленарные заседания, симпозиумы, круглые столы, рабочее совещание и мастер-классы, посвященные различным аспектам стандартизации психиатрической, наркологической, психотерапевтической, неврологической помощи, лучевой и функциональной диагностике, терапии, реабилитации и наиболее значимым проблемам психиатрической науки и практики.
Стандартизация диагностики, лечения, психосоциальной реабилитации психических расстройств в настоящее время становится актуальнейшей проблемой отечественного здравоохранения, психиатрии, наркологии, психотерапии и других областей охраны психического здоровья и в связи с этим все больше привлекает к себе внимание ученых, практических врачей и организаторов здравоохранения.
Предпринятые в последние годы усилия Российского общества психиатров, ГНЦ Социальной и судебной психиатрии им. В.М. Сербского, других профильных научно-исследовательских институтов, кафедр психиатрии и наркологии медицинских вузов, научных центров, ведущих психиатрических и наркологических клиник заложили фундамент современного понимания стандартизации в психиатрии, психотерапии и наркологии. В ряде регионов Российской Федерации уже действуют региональные и локальные стандарты психиатрической и наркологической помощи. Разработаны и подготовлены к утверждению Министерством здравоохранения проекты протоколов ведения больных и стандарты оказания медицинской помощи при психических и поведенческих расстройствах.
В то же время существующая нормативная база, регламентирующая создание стандартов медицинской помощи, имеет немало пробелов и неточностей, особенно в сфере психиатрии, что крайне затрудняет разработку стандартов, адекватных современному пониманию диагностики и терапии психических и поведенческих расстройств с позиций биопсихосоциальной парадигмы, с учетом проблем комплайенса и стигматизации пациентов, страдающих психическими расстройствами.
Для поиска решения этих важнейших вопросов современной психиатрии, психотерапии и наркологии были проведены анализ и осмысление научных и организационных достижений, опыта ученых и практиков в психиатрии, учет новых социально-экономических условий реформирующегося здравоохранения нашей страны.
Большая социально-медицинская значимость проблем стандартизации в психиатрии связана с тем, что по данным Всемирной ассоциации психиатров 25% населения в течение жизни подвержены психическим заболеваниям. Наряду с определенными позитивными переменами в отечественной психиатрии — переход от преимущественно биологической модели к полипрофессиональному бригадному подходу к оказанию помощи, с участием не только врачей-психиатров, но также психотерапевтов, психологов, специалистов по социальной работе и социальных работников; разработка и внедрение во многих региональных службах, помимо психофармакотерапии, методов психотерапии, психосоциальной терапии и психосоциальной реабилитации, — был отмечен и ряд серьезных недостатков.
При обсуждении на конференции разработанных протоколов и стандартов ведения больных с психическими расстройствами высказывались опасения, что некоторые важные процедуры и методы не внесены в них из-за отсутствия соответствующих кодов в номенклатуре работ и услуг в здравоохранении; исправление этого положения нельзя откладывать.
Нашла отражение в работе Конференции проблема классификации психических расстройств. Предварительно была проделана большая работа по подготовке предложений российских психиатров к разработке МКБ-11. Обсуждались проблемы организации психиатрической помощи в общемедицинской сети, а также в регионах, клинико-организационные аспекты психосоматики, совершенствования деятельности психиатрических учреждений, новые организационные формы психиатрической помощи.
Рассмотрены и проанализированы нормативные документы, регламентирующие разработку стандартов, их соотношение с иными нормативными документами, регулирующими организацию медицинской помощи в сфере охраны психического здоровья.
На специальном заседании круглого стола были обсуждены положения нормативных документов, требующие изменений и дополнений, в частности, номенклатура работ и услуг в здравоохранении. Констатирована необходимость включения в процесс разработки новых и коррекции уже действующих документов, регламентирующих разработку стандартов, специалистов, работающих в практическом здравоохранении и специализированных психиатрических, неврологических, наркологических научно-исследовательских институтах и Центрах РФ.
На симпозиуме «Клиническая психофармакология и проблемы стандартизации» выступили заявленные в программе докладчики. Все выступления касались актуальных проблем фармакотерапии и фармакоэкономики. В целом подчеркнуто значение лекарственной терапии на всех этапах оказания психиатрической помощи. Обсуждался ряд положений психофармакологии для оптимизации терапевтического процесса при лечении больных с психическими нарушениями. Предложены принципы структуризации отдельных этапов фармакотерапии, что должно найти отражение в стандартах по лечению психически больных. Высказанные предложения касаются актуальных вопросов фармакодинамики и фармакокинетики применяемых психотропных средств.
Были обсуждены проблемы, возникающие при разработке и проведении клинических исследований новых психотропных препаратов. Рассмотрены вопросы этического и правового характера, возникающие при оказании фармакотерапевтической помощи.
В обсуждении приняли участие специалисты по детской психиатрии, подчеркнувшие отсутствие как правовой базы, так и других нормативных документов, допускающих использование современных более безопасных лекарственных средств в педиатрической практике. По завершении основной программы симпозиума состоялась дискуссия, в ходе которой была подчеркнута важность поднятых вопросов для нужд отечественной психиатрии.
В рамках конференции прошел симпозиум «Стандартизация рисков психофармакотерапии». При создании стандартов терапии психически больных акцент делается на разработке стратегии выбора фармакотерапии, основанной на принципах доказательной медицины. Важность такого подхода не вызывает сомнения. Но, к сожалению, побочные эффекты, связанные с назначением психофармакотерапии, могут существенно влиять на результативность лечения, способствовать ухудшению терапевтического прогноза и течения заболевания в целом. Это определяет целесообразность учета при разработке стандартов терапии прогнозируемых рисков развития побочных эффектов (психических, эндокринных, неврологических), указание мер, нацеленных на их своевременную диагностику, и методов их коррекции. Такой подход оптимизирует ведение пациентов с психическими расстройствами за счет превентивной минимизации развития осложнений терапии.
В докладах были предложены основные подходы к ведению пациентов с биполярным расстройством, нацеленные на минимизацию рисков инверсии фазы. Обсуждались вопросы использования ЭСТ и возможные побочные эффекты, связанные с этим методом.
Ряд докладов был сфокусирован на обсуждении нейроэндокринных дисфункций, связанных с психофармакотерапией. Были сделаны следующие предложения по внесению в стандарты психиатрической помощи больным диагностических исследований с целью минимизации нейроэндокринных дисфункций (НЭД) в процессе психофармакотерапии:
На специальном рабочем совещании обсуждался проект протокола ведения больных «Психотерапия при лечении психических и поведенческих расстройств». В проекте предложены классификация «моделей пациента» по типам клинической ситуации, содержательные и организационные характеристики психотерапевтической помощи.
На симпозиуме «Когнитивно-поведенческая психотерапия в лечении нервно-психических расстройств, подходы и стандарты» отмечалось, что на данный момент когнитивно-поведенческая психотерапия является наиболее распространенным направлением психотерапии в большинстве стран Европы и США. Именно это направление за рубежом чаще оплачивается страховыми компаниями. Краткосрочность, высокая эффективность, проверяемость конечного результата — вот основные характеристики когнитивно-поведенческого направления. В целом ряде зарубежных исследований показано, что когнитивно-поведенческая психотерапия при состояниях тревоги и подавленности может быть не менее эффективна, чем прием антидепрессантов. Когнитивно-поведенческая психотерапия может использоваться как самостоятельно, так и в комбинации с лекарственными препаратами. В России данное направление пока не получило распространения. Продолжают широко использоваться психотерапевтические методы, не доказавшие собственную эффективность.
В рамках симпозиума ведущие специалисты в области когнитивно-поведенческой психотерапии поделились опытом терапии пациентов, страдающих эндогенными и психогенными психическими расстройствами, высказали свои соображения о стандартизации психотерапевтической помощи. Результаты симпозиума позволяют сделать вывод о возможности широкого использования и внедрения когнитивно-поведенческой психотерапии в рамках не только «малой», но и «большой» психиатрии, что делает необходимым включение ее в разрабатываемые стандарты лечения психически больных.
Специальный симпозиум был посвящен проблемам наркологии, организации и подходам к стандартизации наркологической помощи. Наркологические заболевания (алкоголизм, наркомания) были и до сих пор остаются одной из важных медико-социальных проблем в РФ. Эффективность системы лечебно-реабилитационных и профилактических мероприятий в отношении наркологических заболеваний нуждается в улучшении и усовершенствовании. Разработанные почти 15 лет назад стандарты оказания наркологической помощи, определяющие все существующие подходы к диагностике и терапии больных наркологического профиля, требуют переработки и серьезного пересмотра, так как некоторые из них не подкреплены соответствующим научными исследованиями, другие вступают в противоречие с утвержденными МЗ РФ инструкциями по применению ряда лекарственных средств, третьи не включают достижений современной наркологической науки.
Новая современная нормативная база для профилактики и лечения заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ, должна разрабатываться с учетом достижений мировой наркологической науки и результатов строгих научных исследований, выполненных в соответствии с принципами доказательной медицины. Симпозиум «Научные (доказательные) исследования как основа стандартизации в наркологии» был посвящен результатам научных исследований в различных областях наркологии: диагностике, лечении, реабилитации и профилактике алкоголизма и наркоманий. Доклады освещали вопросы фармако- и психотерапии алкоголизма и наркоманий, реабилитации наркологических больных, применения квантифицированных диагностических оценочных инструментов, генетическую диагностику в наркологии, организацию наркологической помощи, а также клинические аспекты и вопросы профилактической наркологии. Итоги работы симпозиума были подведены в заключительном выступлении профессора Е.М. Крупицкого.
Кроме того, в программу симпозиума были включены 4 стендовых доклада. Участники наркологического симпозиума, представлявшие в рамках конференции научные и практические учреждения Москвы, Санкт-Петербурга, регионов Российской Федерации, Украины и США с сожалением констатировали следующее:
По результатам работы симпозиума было принято предложение о необходимости обсуждения и принятия новых стандартов наркологической помощи с привлечением максимально широкого круга специалистов, с учетом мировой практики, рекомендаций ВОЗ и базируясь на принципах доказательной медицины.
Симпозиум «Современные стратегии диагностики и терапии при заболеваниях психоневрологического профиля» был посвящен актуальным вопросам диагностики, лечения и разработки стандартов оказания медицинской помощи больным, страдающим заболеваниями, находящимися на стыке неврологии и психиатрии.
Стандартом диагностики таких широко распространенных и социально значимых нозологических форм, как эпилепсия, болезнь Паркинсона, мигрень, нейродегенеративные заболевания, деменция, должны являться современные диагностические методы. При эпилепсии протокол обследования пациента в обязательном порядке должен включать магнитно-резонансную томографию, ЭЭГ, видео-ЭЭГ-мониторинг, психологические методы исследования.
В стандарты фармакотерапии эпилепсии необходимо включать использование антиконвульсантов новейшего поколения.
Стандарты лечения эпилептического статуса требуют применения, помимо имеющихся в стране парентеральных форм антиконвульсантов (диазепам, вальпроаты), также инъекционных форм фенобарбитала и дифенина, до настоящего времени отсутствующих на российском фармацевтическом рынке.
В диагностике болезни Паркинсона, мигрени, деменции, помимо современных методов нейровизуализации и нейрофизиологии, должны использоваться психометрические исследования.
Протокол обследования пациентов с нейродегенеративными заболеваниями должен включать генетические исследования.
В рамках круглого стола «Стандарты лучевой диагностики в психиатрии: настоящее и будущее» обсуждались вопросы роли и места методов нейровизуализации в диагностике и дифференциальной диагностике ряда психических заболеваний (аффективные расстройства, деменции).
В докладах ведущих специалистов России по нейровизуализации были подняты следующие вопросы:
По итогам работы круглого стола было выдвинуто предложение о введении 3-этапного стандарта методов лучевой диагностики при таких психических заболеваниях, как деменции, аффективные расстройства.
В рамках конференции была проведена научная секция, посвященная завершению проекта «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психических расстройств», работа над которым выполнялась в течение года и была реализована Институтом им.В.М.Бехтерева при благотворительной помощи компании Эли Лилли.
В рамках арт-секции проведены: симпозиум «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психоневрологических больных», симпозиум «Клиническая арт-терапия в лечении и реабилитации психоневрологических больных», были представлены стендовые доклады, в арт-центре Института проведена выставка «Отражение динамики арт-психотерапевтической работы в продуктах художественно-творческой деятельности пациентов», представлены четыре мастер-класса по клиническому применению отдельных методик арт-терапии, а также выставка работ пациентов психиатрических клиник Санкт-Петербурга «Арт-терапия и искусство иновидящих» в художественной галерее «Арт-центр на Пушкинской 10».
На симпозиумах арт-секции прозвучали доклады российских и зарубежных специалистов в области клинической арт-терапии.
На специальном круглом столе состоялось торжественное завершение проекта «Арт-терапия в психосоциальной реабилитации и психотерапии психических расстройств», во время которого директор Института вручил сертификаты руководителям психиатрических клиник Санкт-Петербурга, принимавших участие в проекте.
В последние десятилетия происходят существенные изменения в работе психиатрических учреждений, связанные с развитием биопсихосоциального подхода к лечению психических заболеваний, деятельностью полипрофессиональных бригад специалистов, совершенствованием внебольничной помощи людям с психическими расстройствами, повышением внимания к качеству жизни больных, преодолению их стигматизации. Формы арт-терапевтической работы при этом становятся все более разнообразными, учитывающими полипрофессиональный контекст деятельности психиатрических учреждений, направленными на получение максимального лечебно-реабилитационного эффекта. Итоги арт-секции позволяют считать, что настоящий этап развития арт-терапии связан прежде всего с развитием точного клинически-ориентированного ракурса применения арт-терапии с учетом показаний, мишеней арт-терапии и индивидуальной программы психотерапевтической помощи.