Популярные материалы для пациентов

Злоупотребление алкоголем — одна из ключевых социальных и медицинских проблем. Злоупотребление алкоголем осложняется целым рядом патологических состояний, в том числе острых, требующих неотложной помощи. Среди них выделяется синдром алкогольной абстиненции — комплекс соматических, неврологических и психопатологических расстройств у больных алкоголизмом, возникающих в результате внезапного прекращения длительного употребления или снижения доз алкоголя.

Абстинентный синдром — одно из самых мучительных состояний, сопровождающих алкоголизм. Течение абстинентного синдрома может быть очень тяжёлым и угрожающим жизнипациента, поэтому, при возникновении первых признаков абстиненции обязательно необходимо проконсультироваться с врачом-наркологом.

После поступления в организм этанол расщепляется несколькими путями:

• с участием фермента алкогольдегидрогеназы (преимущественно в клетках печени),
• при помощи фермента каталазы (во всех клетках организма)
• с участием микросомальной этанолокисляющей системы (в клетках печени). Промежуточным продуктом метаболизма во всех случаях становится ацетальдегид – высокотоксичное соединение, оказывающее негативное влияние на работу всех органов и вызывающее симптомы похмелья.

У здорового человека алкоголь расщепляется преимущественно при помощи алкогольдегидрогеназы. При регулярном употреблении спиртного активизируются альтернативные варианты метаболизма алкоголя (с участием каталазы и микросомальной этанолокисляющей системы). Это приводит к увеличению количества ацетальдегида в крови, его накоплению в органах и тканях. Ацетальдегид, в свою очередь, оказывает влияние на синтез и распад дофамина (химического вещества, взаимодействующего с нервными клетками).

Продолжительный прием алкоголя приводит к истощению запасов дофамина. При этом алкоголь сам соединяется с рецепторами нервных клеток, восполняя возникший дефицит. На первой стадии алкоголизма пациент в трезвом состоянии страдает от недостаточной стимуляции рецепторов, обусловленной недостатком дофамина и отсутствием замещающего его алкоголя.

 На второй стадии алкоголизма картина меняется: прекращение приема спиртного влечет за собой срыв компенсации, в организме резко усиливается не только распад, но и синтез дофамина. Уровень дофамина возрастает, что приводит появлению вегетативных реакций, являющихся основными признаками абстинентного синдрома.

Изменением уровня дофамина обусловлены такие симптомы, как нарушения сна, беспокойство, раздражительность и повышение АД. Выраженность абстинентного синдрома напрямую зависит от уровня дофамина. Наряду с влиянием на уровень нейромедиаторов, ацетальдегид негативно воздействует на способность эритроцитов связывать кислород. Эритроциты доставляют меньше кислорода в ткани, что приводит к нарушениям обмена и кислородному голоданию клеток различных органов. На фоне тканевой гипоксии возникает соматическая симптоматика, характерная для абстинентного синдрома.

Глубина поражения организма при абстиненции оказывает влияние на продолжительность данного состояния.  Абстиненция в среднем длится 2-5 суток, максимум симптоматики обычно наблюдается на третьи сутки, на высоте срыва компенсационных механизмов вследствие прекращения приема алкоголя. В тяжелых случаях остаточные явления абстиненции могут сохраняться в течение 2-3 недель.

В клинической картине синдрома алкогольной абстиненции выделяют астенические и аффективные нарушения:
астенические нарушения: раздражительность, слабость, истощаемость, неспособность концентрировать внимание, понижение работоспособности, обильные вегетативные симптомы (сердцебиение, повышение артериального давления, температуры тела, потливость, и др.), тремор языка, рук;
аффективные нарушения: тревожность, неопределённые страхи, нестойкие идеи отношения и обвинения, пониженное настроение, вспышки раздражения, настроение с оттенком злобы и недовольства, истерические формы поведения.

Во время абстинентного синдрома нарушается сон, укорачивается его длительность, может возникнуть абсолютная бессонница. Часто отмечаются кошмарные сновидения с ощущением проваливания, преследования, нападения. В тяжёлых случаях синдром отмены может осложняться другими неотложными состояниями. Например,  присутствие  слуховых и зрительных галлюцинации, слуховые обманы восприятия, которые проявляются в виде голосов, окликов по имени, могут свидетельствовать об резвившимся алкогольном психозе.

Тяжёлые формы абстиненции могут  сопровождаться развитием судорог, обострениями сопутствующих заболеваний.  Судороги чаще наблюдаются у тех, кто имеет в анамнезе несколько эпизодов запойного пьянства и несколько раз испытывал синдром отмены. Абстинентный синдром может сразу начаться с судорожного приступа.

Выделяют 4 варианта течения алкогольного абстинентного синдрома с преобладанием симптоматики со стороны различных органов и систем. Это разделение имеет большое клиническое значение, поскольку позволяет установить, какие органы сильнее пострадали в результате абстиненции, и подобрать наиболее эффективную терапию. Данная классификация включает в себя:

• Нейровегетативный вариант. Наиболее распространенный вариант течения абстинентного синдрома, «основа», на которую «надстраиваются» остальные проявления. Проявляется нарушениями сна, слабостью, отсутствием аппетита, учащенным сердцебиением, колебаниями АД, дрожанием рук, отечностью лица, повышенной потливостью и сухостью во рту.
• Церебральный вариант. Расстройства со стороны вегетативной нервной системы дополняются обморочными состояниями, головокружениями, интенсивной головной болью и повышенной чувствительностью к звукам. Возможны припадки.
• Соматический (висцеральный) вариант. Клиническая картина формируется за счет патологических симптомов со стороны внутренних органов. Выявляется легкая желтушность склер, вздутие живота, диарея, тошнота, рвота, одышка, аритмия, боли в эпигастральной области и области сердца.
• Психопатологический вариант. Преобладают психические нарушения: тревожность, изменения настроения, страх, выраженные расстройства сна, кратковременные зрительные и слуховые иллюзии. Ухудшается ориентация в пространстве и времени. Возможны мысли о самоубийстве и попытки суицида.

Вне зависимости от варианта течения абстиненции, данное состояние всегда сопровождается нарушениями психики и мышления пациента. В этот период все характерные для алкоголизма изменения личности выходят на первый план, становятся «более выпуклыми», заметными со стороны. Обращает на себя внимание инертность и непродуктивность мышления больного. Пациент плохо воспринимает объяснения и указания, нередко действует и отвечает невпопад, в его ответах и речах нет легкости и непосредственности, характерной для обычного неформального общения. Юмор и ирония отсутствуют или упрощены и огрублены.

У молодых людей преобладает тревожность, у пожилых – снижение настроения. Пациенты чувствуют безысходность, страдают от чувства вины из-за невозможности удержаться от употребления алкоголя и своих поступков, совершенных в состоянии опьянения. В некоторых случаях возникают панические атаки. Подавленность чередуется с эпизодами целеустремленности, обусловленными усилением тяги к спиртному.

Лечение алкогольного абстинентного синдрома

Лечение абстинентного синдрома осуществляется специалистами в области наркологии. Показанием для госпитализации является истощение, значительное обезвоживание, выраженная гипертермия, сильное дрожание конечностей, век и языка, галлюцинации, эпилептические припадки и нарушения сознания. Стационарное лечение необходимо при наличии соматической патологии, в том числе – желудочно-кишечном кровотечении, дыхательной недостаточности, тяжелой печеночной недостаточности, панкреатите, тяжелом бронхите и пневмонии. Пациентов также госпитализируют при наличии психических расстройств и при выявлении в анамнезе эпизодов алкогольного психоза.

Прогноз при алкогольном абстинентном синдроме

В легких случаях все явления абстинентного синдрома без лечения исчезают в период до 10 дней, при лечении без госпитализации (на дому или амбулаторно) – в период до 5 дней. Прогноз при тяжелой абстиненции зависит от формы расстройства, выраженности психических нарушений и тяжести соматической патологии. Самое тяжелое течение наблюдается при преобладании психопатологической симптоматики и переходе в алкогольный делирий. Нейровегетативный и висцеральный варианты протекают легче и имеют меньшую продолжительность.

Основными целями лечения абстиненции являются:
устранение возникших симптомов и предупреждение их дальнейшего развития (смягчение симптомов, возникающих вследствие прекращения поступления этанола, и детоксикация — нормализация гомеостаза),
профилактика возможных осложнений, лечение сопутствующих алкоголизму заболеваний, отягощающих течение абстинентного синдрома.

[ закрыть ]

Почему одно и тот же лекарство может быть полезно и безопасно для одного человека и неэффективно и небезопасно для другого даже среди членов одной семьи?  

Как помочь себе рассмотрим в данной статье.

В последние годы в любой рекламе лекарства мы слышим, что его принимать необходимо только под контролем врача. Несомненно, это важно. Во-первых, человек может ошибиться в необходимости самостоятельного приобретения и приема того или иного лекарства. Во-вторых, лечащий врач поможет выбрать ту дозировку лекарства, которая будет эффективна и безопасна для вас или вашего ребенка, а также проконтролирует течение вашего заболевания в динамике на фоне лечения, чтобы уберечь от нежелательных реакций принимаемых вами лекарств.

Не секрет, что у каждого лекарства, которое доступно в аптечной сети, в инструкции описаны нежелательные реакции, которые могут быть частыми (если они встречаются чаще чем в 1 % от всех случаев приема этого лекарства) и редкими (реже 1 %). Как найти ответ вопросы: «Почему у одного человека эти нежелательные реакции возникают, а у другого нет?», «Почему риск развития нежелательных реакций выше при длительном (хроническом) приеме лекарства (более 3-х месяцев)?», «Почему у одного человека это лекарство эффективно, а у другого – нет?».

Дело в том, что у людей может отличаться путь лекарств в организме от момента их приема до окончания их действия и выведения. Это зависит от индивидуальных (персональных) особенностей метаболизма конкретного лекарства.

Скорость метаболизма всех лекарств широко варьирует среди людей.

С одной стороны, около трети пациентов являются так называемыми “медленными метаболизаторами”. У таких людей метаболизм (расщепление и выведение) некоторых лекарств может быть существенно замедлен, вследствие чего обычные и даже низкие дозы этих лекарств оказывают неблагоприятное (и в редких случаях – токсическое) действие, особенно при длительном лечении.

С другой стороны, некоторые люди метаболизируют лекарства настолько быстро, что их терапевтически эффективные концентрации в крови и тканях организма человека не достигаются и лекарства не помогают излечить заболевание или облегчить болезненные симптомы. Такие люди являются так называемыми “быстрыми или сверхбыстрыми метаболизаторами”.

Индивидуальная (персональная) скорость метаболизма лекарства во многом зависит от генетической предрасположенности, а также от наличия сопутствующих заболеваний (в частности, хронических заболеваний печени и почек, а также от  тяжелой сердечной недостаточности) и межлекарственных взаимодействий (в особенности, приводящих к усилению или снижению активности ферментов печени,  которые участвуют в метаболизм лекарств).

Для решения проблемы персонализированной оценки генетической предрасположенности к снижению эффективности и/или безопасности того или иного лекарства, используется новый метод лабораторной диагностики – фармакогенетическое тестирование (ФГТ). Этот метод помогает выявить вашу генетическую предрасположенность к изменению эффективности и/или безопасности конкретного лекарства или нескольких лекарств, которая связана с неблагоприятными генетическими полиморфизмами в широком круге генов. Эти генетические полиморфизмы могут наследоваться от родителей или возникать впервые у конкретного человека на ранних этапах его внутриутробного развития.

Часто задаваемые вопросы

Вопрос: Кому и в каких случаях необходимо проведение ФГТ?

Ответ:

– Лицам с высоким риском развития нежелательных реакций на лекарство или группу лекарств;

• лицам с отягощенным семейным анамнезом развития данных нежелательных реакций на лекарства;
• если назначенное лекарство не имеет альтернатив при той или иной болезни у конкретного человека;
• если лекарство имеет риск нежелательных реакций. которые возникают достаточно часто (более 1%);
• если лекарство необходимо применять длительно (более 3-х месяцев) или пожизненно;
• если лекарство способно накапливаться в организме человека до токсического уровня;
• если лекарство неэффективно у конкретного человека.

Вопрос: Что необходимо сделать, если Вы решили провести ФГТ?

Ответ: Вам необходимо прийти в назначенный день с направлением от Вашего лечащего врача или самостоятельно.

Пожалуйста, подготовьте (например, напишите) информацию о названиях лекарств, которые Вы принимаете в течение последних 3-х месяцев и укажите их суточную дозу. Если Вы заметили, что какое-то лекарство Вам не помогает облегчить какие-то конкретные проявления заболевания – обязательно укажите об этом.

Если Вы заметили, что какое-то лекарство вызывает нежелательные реакции, то укажите какие конкретные нежелательные реакции и на какое лекарство.

Эта информация поможет клиническому фармакологу и Вашему лечащему врачу проанализировать генетическую основу этих ситуаций и на основании ФГТ выбрать для Вас наиболее эффективное и безопасное лекарство и/или дозу.

Вопрос: Как подготовиться к забору крови или соскоба буккального эпителия для ФГТ?

Ответ: Особой подготовки не требуется. Для ФГТ берут небольшое количество крови (3-5 мл) из вены или соскоб эпителия со слизистой оболочки ротовой полости (буккальный эпителий) шпателем. Забор можно проводить вне зависимости от времени суток и приема пищи, однако, лучше провести его в первую половину дня натощак или через 2 часа после приема пищи.

В случае, если будет проводится соскоб буккального эпителия:

• Не принимать пищу, не жевать жевательную резинку в течение 30 минут до исследования.
• Не курить в течение 30 минут до исследования.
• Не пить в течение 30 минут до исследования.
• Не проводить чистить зубы и не пользоваться ополаскивателями для полости рта в течение 30 минут до проведения исследования.
• Не целоваться в течение 30 минут до проведения исследования.

Вопрос: Кто подготовит для меня заключение и объяснит значение результатов ФГТ?

Ответ: Обычно эту работу выполняет врач-клинический фармаколог, имеющий специальную подготовку по фармакогенетике и персонализированной медицине. Он оценить Ваш генетический профиль, а также сформулирует рекомендации по выбору конкретного лекарства или групп лекарств для наиболее эффективного и безопасного режима их дозирования конкретного для Вас с учетом Вашей генетической предрасположенности.

Вопрос: Сколько времени обычно проходит от забора крови или соскоба эпителия ротовой полости до получения результатов ФГТ?

Ответ: Первичные результаты генетической диагностики обычно готовы в течение 3 – 7 рабочих дней, а для их анализа врачом-клиническим фармакологом и подготовки клинических рекомендаций конкретно для Вас необходимо дополнительно 3 – 7 рабочих дней. Это зависит от количества обращающихся людей с целью проведения ФГТ в лабораторию и загруженности лаборатории и специалистов. Максимальное время от забора пробы до получения результатов составляет 14 дней.

Вопрос: Сколько раз необходимо проводить ФГТ?

Ответ: Обычно, это исследование проводится однократно в жизни человека, поскольку в течение жизни результаты диагностики генетической предрасположенности к неблагоприятному ответу организма человека к конкретному лекарству не меняются.

Однако. необходимость в повторном проведении ФГТ может возникнуть, если при первичной диагностике была выбрана скрининговая (краткая) диагностическая панель генов, а в метаболизме впервые назначенного Вам лекарства преимущественно участвуют ферменты, которые не кодируются ранее исследованными генами. В таких случаях возможно проведение повторного ФГТ с использованием расширенной диагностической панели генов, которая также проводится однократно в жизни человека.

Автор: Елена Эдуардовна Вайман, м.н.с. Института персонализированной психиатрии и неврологии НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева (г. Санкт-Петербург)

[ закрыть ]

Согласно определению Международной противоэпилептической лиги (ILAE), эпилепсия — это расстройство функции головного мозга, характеризующееся
стойкой предрасположенностью к эпилептическим приступам, а
также нейробиологическими, когнитивными, психологическими и
социальными последствиями этого состояния.

Эпилепсия — это заболевание головного мозга, соответствующее любому из следующих критериев (ILAE, 2014):

1. Не менее двух неспровоцированных (или рефлекторных) эпилептических приступов с интервалом > 24 ч.

2. Один неспровоцированный (или рефлекторный) эпилептический приступ и вероятность повторных приступов, соответствующая общему риску
рецидива приступов,  ³ 60 % в следующие 10 лет.

3. Диагноз эпилептического синдрома.

Эпилептический приступ — это преходящие клинические проявления
патологической избыточной или синхронной нейронной активности
головного мозга. [1].

Распространённость эпилепсии

В настоящее время эпилепсия является одной из глобальных современных мировых проблем. Эпилепсией больны не менее 65 миллионов человек во всем мире [7]. В развитых странах ежегодная заболеваемость составляет почти 0,5 на 1000 населения, а распространенность — приблизительно 7 на 1000 населения. В странах с низким и средним уровнем развития заболеваемость и распространенность эпилепсии, как правило, выше. [8]

 Заболеваемость эпилепсией в Российской Федерации составляет 50-70 случаев на 100 000 человек, распространенность – 5-10 случаев на 1000 (0,5 – 1%). Известно, что в течение жизни не менее одного припадка переносят около 10% населения.  По данным Fiest и соавторов заболеваемость эпилепсией выше в детской популяции и старших возрастных группах [9]. По оценкам Hauser, выявляется 86 случаев заболевания эпилепсией на 100 000 детей первого года жизни. За последние 10 лет наблюдается тенденция к снижению примерно заболеваемости эпилепсией среди взрослого населения – до 23-31 на 100 000 у людей в возрасте 30-59 лет и последующее увеличение до 180 на 100 000 в возрастной группе старше 85 лет [10], что связано с улучшением качества жизни населения и увеличением продолжительности жизни пожилого населения.

Причины эпилепсии

Существует множество факторов, приводящих к возникновению спонтанной биоэлектрической активности (нейрональных разрядов), вследствие чего возникают повторные эпилептические приступы.

К основным причинам эпилепсии относят структурные, генетические, инфекционные, метаболические, иммунные и неизвестные этиологические факторы:                  

• генетические заболевания;                       
• повреждение мозга в предродовой период и во время рождения (гипоксия или родовая травма, низкая масса тела при рождении);
• врожденные пороки развития головного мозга; 
• травмы головы; инсульт;                                      
• инфекции — менингит, энцефалит, нейроцистицеркоз;          
• объемные образования мозга и др.

Спровоцировать эпилептический приступ могут [11]:

• дефицит сна (депривация сна);
• употребление алкоголя;
• гипервентиляция;
• сенсорные (чувственные стимулы): мигающий свет, изменения температуры, громкие звуки.  

Определение этиологии эпилепсии играет решающую роль в выборе тактики ведения и лечения пациента. В ряде случаев у пациента может быть сочетание нескольких этиологических факторов, например, структурные и генетические.

Подтверждённой структурной причиной эпилепсии считают изменения головного мозга, которые могут быть выявлены с помощью методов нейровизуализации (МРТ/КТ головного мозга, МР-ангиография, ПЭТ и др.) и которые в совокупности с клиническими и нейрофизиологическими (ЭЭГ) данными позволяют с высокой долей вероятности предположить их связь с возникновением эпилептических приступов. Связанные с эпилепсией структурные изменения могут быть приобретёнными (например, вследствие черепно-мозговой травмы или внутриутробной инфекции) или генетически обусловленными (например, нарушения развития коры). У отдельных пациентов возможно сочетание различных потенциально эпилептогенных структурных изменений головного мозга (например, склероза гиппокампа и фокальной кортикальной дисплазии).

Опухоли мозга практически любой разновидности могут являться причиной развития судорожных приступов при условии сдавления или вовлечения в патологический процесс коры головного мозга. Примерами могут служить менингеома или диффузная инфильтративно растущая глиома. В отдельную группу выделяют доброкачественные опухоли, ассоциированные с длительно присутствующей, фармакорезистентной эпилепсией – «long-term epilepsy associated tumors» (LEATs): к ним относятся в первую очередь ганглиоглиома и дисэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, а также более редкие варианты, такие как, например, ангиоцентрическая глиома, изоморфная диффузная глиома, папиллярная глионейрональная опухоль.

Инсульт является одной из основных причин эпилепсии среди лиц старшего возраста. В зависимости от времени, прошедшего с момента инсульта, приступы разделяют на ранние, возникшие в течение первых 7 суток, и поздние, возникшие после 7 суток.  Распространённость постинсультной эпилепсии достигает 12-15 %, по данным разных исследований, но различается в зависимости от методологии исследования и длительности наблюдения. Помимо наличия ранних приступов, факторами риска развития постинсультной эпилепсии являются возраст до 65 лет, гипонатриемия, злоупотребление алкоголем в анамнезе, геморрагический тип инсульта, вовлечение коркового вещества, височно-долевая локализация поражения, а также тяжёлый неврологический дефицит в дебюте инсульта.

Причиной иммунной эпилепсии считают иммунное расстройство, основным проявлением которого являются приступы и которое непосредственно приводит к развитию эпилепсии. В большинстве случаев данным иммунным расстройством является аутоиммунный процесс, триггером которого служат онкологическое заболевание или инфекция, в том числе вирусный энцефалит. Приступы возникают в результате аутоиммунного энцефалита, зачастую могут быть первым, преобладающим или даже единственным его проявлением и возникают с частотой от 33% до 100% случаев в зависимости от антигена. Однако, далеко не всегда аутоиммунный энцефалит приводит к развитию эпилепсии как хронического заболевания, и часто приступы прекращаются после завершения острого периода болезни, который может длиться несколько месяцев.

Таким образом, диагноз эпилепсии рекомендуют подтверждать после длительного наблюдения пациента с продолжающимися приступами, например, в течение 12 месяцев.

Механизм развития эпилепсии

В настоящее время существует гипотеза возникновения эпилепсии, включающая комплекс нейрохимических, нейроморфологических и нейрофизиологических нарушений, приводящих к развитию заболевания. Один из механизмов формирования эпилептической активности — возникающее на клеточном уровне нарушение баланса между тормозными и возбуждающими медиаторными системами мозга. Это приводит к появлению и распространению возбуждающего постсинаптического потенциала (то есть, электрических разрядов).

Электрическая активность мозга – общий фактор, способствующий клиническому проявлению приступов, — это структурное органическое повреждение головного мозга. Поражение мозга формирует очаг эпилептической активности в зоне, окружающий деструкцию. Очаг эпилептической активности представляет собой нейронную сеть, имеющую в своём составе эпилептические нейроны. Эти нейроны характеризуются нестабильностью мембран, что способствует их спонтанному или провоцируемому электрическому возбуждению, что в результате вызывает симптоматику эпиприпадка. Между соседними нейронами коры в нормальных условиях существует взаимное (коллатеральное) торможение. Разрушение части нейронов вызывает дисбаланс, приводящий к увеличению процессов возбуждения в коре. Это смещает электролитный баланс, и в межклеточном пространстве накапливаются ионы калия. В норме избыток ионов калия поглощается клетками глии. Но избыток калия вызывает рост клеток глии, что приводит к их чрезмерному разрастанию (глиозу) и нарушению нормальной взаимосвязи нейроцитов между собой. В результате вышеперечисленных механизмов формируется эпилептический очаг, нейроны которого постоянно генерируют свой патологический ритм и постепенно подчиняют ему остальные клетки мозга. Поэтому основная стратегия лечения эпилепсии — подавление пароксизмальной активности нейронов эпилептического очага, что достигается длительным применением противоэпилептических препаратов, воздействующих на обмен основных нейромедиаторных систем мозга [13].

Классификация эпилептических приступов

При всем многообразии и полиморфизме эпилептических приступов для них характерны следующие общие признаки:

• внезапное начало
• кратковременность (от долей секунды до 5-10 минут)
• самопроизвольное прекращение
• стереотипность, фотографическое тождество на данном отрезке заболевания. (М.Я. Киссин)

Клинические проявления эпилептических приступов

На первом этапе диагностики эпилепсии необходимо определить, являются ли начальные проявления приступа фокальными или генерализованными. Если оценить начало невозможно, такой приступ относится к приступам с неуточненным дебютом [14].

1. Фокальные приступы

Фокальные моторные приступы, по своим двигательным проявлениям могут быть:

– атоническими (фокальное снижение тонуса),

– тоническими (устойчивое фокальное увеличение тонуса),

– клоническими (фокальное ритмическое сокращение мышц),

– эпилептические спазмами (фокальное сгибание или разгибание рук и мышц туловища).

– Фокальные приступы с автоматизмами представляет собой более или менее скоординированную повторяющуюся бесцельную двигательную активность, часто сопровождаются автоматизмами: «обирание» одежды – пациент поправляет ее, совершает движения, будто снимает/стряхивает с нее что-то, застегивает пуговицы; причмокивание губами; перебирает руками и др. Для верификации фокального приступа с автоматизмами свидетелям приступа можно задать вопрос, демонстрировал ли пациент во время приступа повторяющиеся бесцельные фрагменты своего поведения, которые могли показаться нормальными в других обстоятельствах? Фокальные приступы с автоматизмами могут наблюдаться и при отсутствии судорог.

– Фокальные с заторможенностью поведенческих реакций – характеризуются прекращением двигательной активности и отсутствием ответной реакции. Поскольку краткое расстройство поведенческих реакций, встречающееся в начальной стадии многих типов приступов, является неспецифичным и трудно идентифицируемым, фокальный приступ с заторможенностью поведенческих реакций должен содержать этот компонент в качестве преобладающего в течение всего приступа. Нарушение сознания во время приступа не дает достаточного основания классифицировать приступ как когнитивный, потому что нарушение сознания может сопутствовать любому фокальному приступу.

– Фокальные сенсорные приступы могут характеризоваться появлением обонятельных, зрительных, слуховых, вкусовых, вестибулярных изменений.

– Фокальные вегетативные приступы характеризуются чувством жара или холода, учащенным сердцебиением, повышенной потливостью.

2. Генерализованные приступы

При генерализованных приступах сознание обычно нарушено. Они в свою очередь подразделяются на моторные и немоторные.

Моторные

– У тонико-клонических приступов начальной является именно тоническая фаза. Клоническая фаза тонико-клонического приступа обычно характеризуется мышечными подергиваниями с регулярно уменьшающейся частотой во время приступа. Во время тонико-клонического приступа нарушение сознания происходит до или одновременно с тонической или клонической фазами. В ряде случаев тонико-клонические приступы могут начинаться с неспецифических ощущений надвигающихся судорог или кратковременного изгиба головы или конечностей.

– Тонические приступы проявляются внезапным приступообразным напряжением мышц, из-за перенапряжения затрудняется дыхание, пациент закатывает глаза и падает (если приступ застал его в положении стоя). При падении возможны травмы.

– Атонические (астатические) приступы, характеризуются безсудорожными потерями сознания с внезапной утратой тонуса мышц и таким же быстрым восстановлением.

– Миоклонические приступы наблюдаются в рамках юношеской миоклонической эпилепсии и проявляются кратковременными неритмичными подергиваниями мышц верхних (чаще) и нижних конечностей. Пациенты описывают данные приступы как «вздрагивания», сопровождающиеся выпадением предметов из рук и чаще всего наблюдаются в утренние часы после пробуждения.

Немоторные

–  Абсансы характеризуются внезапным началом и завершением, полной утратой сознания, «замиранием», длятся обычно несколько секунд и могут протекать серийно.

– Миоклонии век характеризуется симметричным подергиванием по типу «открытия-закрытия» век.

3. Приступы с неизвестным началом

Неклассафицированные эпилептические приступы, при которых невозможно определить, фокальное или генерализованное начало, а данные ЭЭГ недоступны или мало информативны.

Диагностика эпилепсии

Диагностика эпилепсии включает в себя анализ клинической картины, нейровизуализационные и нейрофизиологические методы обследования, а также лабораторный и генетический скрининг.

Электроэнцефалография (ЭЭГ/ЭЭГ-мониторинг) – основной метод диагностики эпилепсии, необходимый для верификации диагноза, определения характера приступов (что в дальнейшем обуславливает выбор препарата и тактику лечения). ЭЭГ – метод исследования головного мозга с помощью регистрации разности электрических потенциалов, возникающих в процессе его жизнедеятельности. Регистрирующие электроды располагают в определенных областях головы так, чтобы на записи были представлены все основные отделы мозга. Получаемая запись – электроэнцефалограмма – является суммарной электрической активностью многих миллионов нейронов. Таким образом, ЭЭГ отражает функциональную активность головного мозга.

Электроэнцефалография проводится в специальной комнате, которая, в идеале, изолирована от шума и света. Пациент садится в кресло или его просят лечь на кушетку / кровать. На голову ему надевают специальную шапочку с электродами. Регистрирующие электроды располагают так, чтобы на многоканальной записи были представлены все основные отделы мозга, обозначаемые начальными буквами их латинских названий. Если диагностика проводится ребенку, в кабинете ЭЭГ остается кто-то из родителей. Важно, чтобы во время проведения процедуры пациент лежал с закрытыми глазами и не шевелился. В том случае, если во время процедуры пациенту будет необходимо сменить положение или посетить уборную, он может сообщить об этом лаборанту.

В случаях, когда стандартная процедура записи ЭЭГ (20-40 минут) не выявляет отклонений от нормы, но подозрение на эпилепсию имеется, требуется проведение процедуры ЭЭГ-видео мониторинга – многочасовой записи ЭЭГ, на протяжении которой пациент находится как в состоянии бодрствования, так и во сне. Данный метод исследования позволяет составить более полноценную картину мозговой активности, а также выявить скрытые на обычной (рутинной) ЭЭГ-записи изменения, характерные для эпилепсии [18].

МРТ головного мозга – позволяет выявить структурные изменения головного мозга, способные обуславливать развитие эпилепсии, например, склероз гиппокампа, фокальная кортикальная дисплазия, кистозно-глиозные нарушения и др. Наиболее рациональным и надежным является применение адаптированного для эпилепсии протокола с последующей тщательной экспертной оценкой. Исследование МРТ желательно проводить н томографе мощностью (или правильнее напряженностью) не менее 1,5 Тесла с прицельным исследованием гиппокампов, а также существуют более современные МР-томографы 3 Тесла, также позволяющие проводить высокоточную диагностику эпилепсии [19].

Лабораторный скрининг включает:

Анализ крови: ОАК, с определением гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов. Биохимический анализ крови: глюкоза, билирубин, электролиты (кальций, натрий, калий, магний, фосфат), белок, мочевина, трансаминаза, гамма-глутаминтрансфераза, щелочная фосфатаза, креатинин, амилаза, фолиевая кислота, витамин B12, пиридоксин (B6), свертываемость крови, иммуноглобулины, гормоны щитовидной железы, пролактин, железо и др., а также при необходимости дифференциальной диагностики серологические исследования на вирусы и сифилис.

Анализ мочи: белок, глюкоза, микроскопия, кетоны и примеси крови.

Согласно протоколам клинических рекомендаций SIGN (Шотландское межвузовское сообщество составления клинических рекомендаций) [20] в некоторых случаях (при подозрении на эпилептический синдром с так называемым моногенным типом наследования) целесообразно проводить генетическое исследование крови.

Технологии персонифицированной медицины также имеют применение при диагностике эпилепсии, например – фармакогенетическое исследование.

Фармакогенетическо тестирование — выявление конкретных генотипов, ассоциированных с изменением фармакологического ответа. В основе таких тестов лежит полимеразная цепная реакция (ПЦР). При этом в качестве источника ДНК для ПЦР (т. е. генетического материала) используются чаще всего кровь пациента или соскоб буккального эпителия [22]. Сбор  биологического материала у пациента не требует предварительной подготовки. Результаты фармакогенетического теста представляют собой идентифицированные генотипы больного по тому или иному полиморфному маркеру. Как правило, врач-клинический фармаколог интерпретирует результаты фармакогенетического теста — формулирует рекомендации по выбору лекарственного препарата и его режима дозирования для конкретного пациента. Применение фармакогенетических тестов позволяет заранее прогнозировать фармакологический ответ на лекарственное средство и персонализировано подойти к выбору противоэпилептического препарата и его режима дозирования, а также терапевтическую тактику ведения пациентов [23].

Лекарственный мониторинг – определениеконцентрации противоэпилептических препаратов в крови. Назначается для определения количества противоэпилептического препарата в организме человека. Измерение концентрации лекарства в крови позволяет оценить, насколько применяемый препарат реализует все свои полезные свойства, а также выявить наличие и степень токсического воздействия на организм пациента. Если лекарство не достигает необходимой терапевтической концентрации в крови, то лечебный эффект будет ниже ожидаемого. При обратной ситуации, когда препарат накапливается в организме в чрезмерном количестве, возрастает риск нежелательных побочных реакций. Концентрация препаратов в крови отслеживается с частотой раз полгода – год.

Лечение эпилепсии

 Цели лечения:

– ремиссия или снижение частоты и выраженности эпилептических приступов при минимальном количестве допустимых побочных эффектов [24]. Согласно современным представлениям, до 60-70% пациентов имеют ремиссию, либо снижение частоты приступов, при правильно подобранной терапии [25].

 – улучшение качества жизни

 – при длительном периоде ремиссии, постепенное прекращение лекарственной терапии без возвращения приступов.

Процесс лечения эпилепсии многолетний, поэтому важно иметь терапевтический контакт с пациентом и его семьей, разъяснять пациенту необходимость коррекции образа жизни, дисциплинированного приема препаратов, назначаемых врачом.

Общие рекомендации при эпилепсии

Соблюдение режима труда и отдыха, исключение провоцирующих приступы факторов (нарушение сна, гипертермия, эмоциональное напряжение, физические нагрузки, гиперинсоляция, злоупотребление продуктами с психостимулирующим действием (крепкий чай, кофе, энергетические напитки), алкоголь, курение, специфические провокаторы при рефлекторных приступах. 

Особая категория факторов риска – прием лекарственных средств с возможным проэпилептогенным воздействием: антибиотики (пенициллин в высоких дозах, фторхинолоны), теофиллин и его производные, некоторые антигистаминные, некоторые нейролептики, антагонисты и агонисты дофамина, местные анестетики, симпатомиметики, ноотропы, цитостатики и др. По оценкам ВОЗ, до 25% случаев развития эпилепсии можно предотвратить путем первичной профилактики заболеваний и состояний, которые могут быть причиной развития эпилепсии.

Лекарственная терапия

Терапию противоэпилептическими препаратами (ПЭП) следует начинать сразу, после установления диагноза «эпилепсия», не забывая, что каждый новый приступ несет неблагоприятные влияния на пациента [26].

Для корректного лечения эпилепсии важно установить эпилептическую природу пароксизмального события, форму эпилепсии и тип приступа [27].

Неправильно подобранная терапия может привести к развитию лекарственно индуцированной «фармакорезистентности» [28].

Наиболее эффективной и прогностически значимой является стартовая противоэпилептическая терапия [29].

Принцип стартовой монотерапии – один из основополагающих в лечении эпилепсии; ограничиваются риски побочных эффектов и лекарственного взаимодействия.

Следующим этапом после выбора ПЭП являются создание оптимальной плазменной концентрации (ПК) ПЭП и удержание ее на постоянном уровне. Следует помнить, что эффективность ПЭП – показатель индивидуальный и дозозависимый. При подборе индивидуальной оптимальной дозы ПЭП должен применяться принцип титрования. Титрование заключается в назначении 1/3 средней суточной дозы с увеличением ее на 1/3 один раз в 5-7 дней в зависимости от фармакокинетики препарата. Прием начинают как правило с вечерней дозы. Затем увеличивая дозу добавляют ПЭП утром и днем. При наличии ретардных форм, предпочтение отдается им. Новые препараты принимают 2 раза в день (утро-вечер). Наращивание дозы происходит постепенно до появления клинического эффекта или выраженного побочного эффекта.

Переход к лечению в режиме политерапии осуществляется строго по показаниям, после монотерапии. Тактика политерапии не рекомендована для стартовой терапии эпилепсии [25].

Пожилым пациентам с учетом снижения функции почек, накоплении коморбидных заболеваний, сопутствующей терапии рекомендуется начинать терапию с более низких доз ПЭП, выбирать более низкий темп титрации.

Лечение эпилептического статуса, согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 468н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом статусе”

Общие мероприятия.

• При остановке дыхания и/или кровообращения необходимо проводить сердечно-лёгочную реанимацию.

• Во время приступа необходимо следить за проходимостью дыхательных путей.

• Во время приступа необходимо обеспечить положение больного на боку, предотвращающее самотравматизацию.

• При оказании помощи оценивают АД и состояние сердечного ритма. При продолжающихся судорогах эти параметры мониторируются и при необходимости корригируются. При наличии промежутков между пароксизмами пациенту устанавливается назо-гастральный зонд, мочевой катетер, внутривенный порт (катетер) в кубитальную или центральную вену (яремную, подключичную, бедренную).

Нейрохирургическое лечение

Ассоциация нейрохирургов России в 2015 утвердила «Клинические рекомендации по предоперационному обследованию и хирургическому лечению пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии» [45].

Виды операции при эпилепсии

1) Резекционные вмешательства:

a) Удаление патологического очага (АВМ, кавернозной мальформации, опухоли головного мозга и т.п.);

b) Селективная амигдалогиппокампэктомия;

c) Резекции коры;

d) Частичная лобэктомия;

e) Лобэктомия;

f) Гемисферэктомия;

2) Паллиативная хирургия:

a) Каллозотомия;

b) Множественные субпиальные насечки;

3) Альтернативные методы:

a) Стимуляция блуждающего нерва (VNS – Vagus Nerve Stimulation);

b) Глубокая стимуляция головного мозга (DBS – Deep Brain Stimulation);

c) Радиохирургия;

d) Стреотаксическая термодеструкция, лазерная абляция.

Наиболее эффективным способом лечения фармакорезистентной эпилепсии является резекция эпилептогенной зоны [46].

Стимуляцию блуждающего нерва проводят пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии, которым резекционное вмешательство не может быть проведено или пациентам с сохраняющимися эпилептическими приступами после ранее проведенного хирургического лечения [47].

Программирование стимулятора блуждающего нерва начинают через 2 недели после операции. Глубинную стимуляцию головного мозга (DBS) проводят пациентам с фармакорезистентными формами эпилепсии, которым резекционное вмешательство не может быть проведено. А также пациентам с сохраняющимися эпилептическими приступами после ранее проведенного хирургического лечения или неэффективной VNS терапии [48].

Прогноз и образ жизни при эпилепсии

Характерной особенностью эпилепсии – является хроническое течение. Для оценки течения необходим анализ динамики пароксизмального процесса, ЭЭГ-изменений, реакции на лечение, оценка психического статуса пациента.

Прогрессирующее течение заболевания характеризуется выраженными изменениями процесса. Ремиссии отсутствуют или кратковременны, постепенно учащаются приступы, возможны их серии, эпилептический статус, к одним формам приступов присоединяются другие. Часто нарушается приуроченность припадков к циклу сон — бодрствование. Возникают выраженные изменения психики — дисфории, агрессивные тенденции, характерны эпизоды психопатоподобного поведения. Часто прогрессирующим (злокачественным) течением характеризуются такие формы детской эпилепсии, как синдром Веста, синдром Леннокса-Гасто, ряд симптоматических эпилепсий. Прогрессирующий тип течения заболевания может развиться после воздействия дополнительных экзогенных влияний, таких как черепно-мозговая травма, инфекции и другие. [49,50]

Регрессирующий тип течения эпилепсии предполагает снижеине или прекращение приступов, изменение типа пароксизмов на более легкие, с хорошей социальной адаптацией больных.

Степень улучшения течения заболевания предусматривает 3 варианта:

1) умеренное улучшение — сокращение эпилептических приступов до 50%;

2) выраженное улучшение — сокращение до 50-75%;

 3) значительное улучшение — сокращение более чем на 75%, при этом подразумевается и получение контроля над приступами [51].

Согласно принятым международным стандартам, статистически достоверным считается улучшение, когда приступы урежаются на 50% и более от исходного их количества. Регрессирующий тип течения эпилепсии подразумевает определенную стабилизацию процесса [52,53,54].

Известно, что 33-40% рецидивов припадков вызвано отменой АЭП в течение первых 6-12 месяцев у больных без приступов [52]. Больному с эпилепсией необходимо спать достаточное количество часов в сутки, избегать нарушений ритма сна, ранних или резких пробуждений. Необходимо выбрать режим работы, соответствующий этому требованию, так как у многих больных ограничение сна провоцирует возникновение приступов. Необходимо избегать физических и психических перегрузок, правильно чередовать работу и отдых. Более подробные рекомендации даются строго индивидуально с учётом характера приступов пациента.

Питание больных эпилепсией не отличается от питания здоровых людей; оно должно быть полноценным и содержать достаточное количество витаминов и минералов. Нет данных о том, что определенные продукты питания противопоказаны больным, так как могут спровоцировать приступы. Лечение эпилепсии голоданием не получило распространения, так как этот метод тяжело переносится и опасен, особенно у детей. В 20-х гг XX века в США была разработана специальная «кетогенная диета», как метод лечения резистентных и тяжелых форм эпилепсии (например, при синдроме Леннокса-Гасто). Диета не требует длительного голодания, а заключается в ограничении углеводной пищи и белков и преобладания в рационе питания жиров. При переваривании пищи жиры превращаются в специфические продукты обмена — кетоновые тела, которые попадают в головной мозг и обеспечивают противосудорожный эффект. В нашей стране этот метод лечения не получил широкого распространения, так как имеет серьезные побочные эффекты и противопоказания, и должна применяться только под контролем врача в специализированных центрах. Для каждого пациента рацион питания рассчитывается индивидуально.

Люди, страдающие эпилепсией, должны стараться вести обычный активный образ жизни; однако, если, несмотря на лечение, сохраняются приступы с нарушением сознания, необходимо соблюдать простые правила безопасности, уменьшающие вероятность травмы во время приступа. Больной не должен находиться без страховки на высоте, у края платформ железнодорожных станций, около огня и вблизи водоемов.

Ограничения в выборе профессии у пациента с эпилепсией связаны с существующим риском возникновения судорожных приступов в ситуациях, когда они могут причинить вред больному или подвергнуть опасности жизнь других людей. Людям с эпилептическими приступами нельзя управлять транспортом (правила, связанные с вождением автомобиля, зависят от законодательных норм страны; более жёсткие ограничения установлены в отношении пассажирского транспорта), работать у незащищенных механизмов, на высоте, вблизи водоемов, служить в армии и на военно-морском флоте, в милиции, пожарных частях, в тюрьмах, охране, на скорой помощи. Также для больного эпилепсией представляет потенциальную опасность работа с движущимися механизмами, с ценными хрупкими объектами, с химикатами. В целом, на способность человека к выполнению какой-либо деятельности влияют тип эпилепсии, тяжесть заболевания, наличие сопутствующих физических или интеллектуальных нарушений и степень контроля приступов. Работа в сменном режиме обычно не вредна для больного, если существует возможность полноценного сна и регулярного приема лекарств в соответствии с назначениями врача. Важно помнить, что диагноз «эпилепсия» не должен служить препятствием для получения образования и успешной реализации в выбранной профессиональной сфере. Как и любой другой человек, пациент с эпилепсией сможет выбрать сферу деятельности, в которой он сможет реализовать свои способности наилучшим образом и стать полноценным членом общества. [52,53,54].

Cписок используемой литературы:

1. Robert S. Fisher, Carlos Acevedo, Alexis Arzimanoglou, Alicia Bogacz, J. Helen Cross,
   Christian E. Elger, Jerome Engel Jr, Lars Forsgren, Jacqueline A. French, Mike Glynn,k
   Dale C. Hesdorffer,  B.I. Lee,  Gary W. Mathern, Solomon L. Moshe,  Emilio Perucca, Ingrid E. Scheffer, Torbjor Tomson,  Masako Watanabe, Samuel Wiebe. Practical clinical definition of epilepsyEpilepsia, 55(4):475–482, 2014
2. Ковалевский П.И. Эпилепсия, ея лечение и судебно–психиатрическое значение / П.И. Ковалевский. – 3-е изд. доп. – СПб., 1898. – 352 с.
3. Психиатрия: Национальное руководство. /Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова, В.Я. Семке, А.С. Тиганова /– Москва, ГОЭТАР- медиа, 2011г.-1000 с.
4. Penfield W, Erickson TC, Thomas CC. Epilepsy and cerebral localization: A study of the mechanism, treatment and prevention of epileptic seizures. 1941
5. Муратов В.А. Клинические лекции по нервным и душевным болезням / В.А. Муратов. – М.: Издание А.А. Карцева, 1900. – Выпуск III. Падучая болезнь и эпилептическое помешательство у взрослых и детей. – 268 с
6. Бехтерев В.М. заключительная речь Председателя Съезда Академика В.М. Бехтерева. Труды III съезда Отечественных психиатров, СПБ, 1911.- С. 863-872
7. Ngugi AK, Bottomley C, Kleinschmidt I, Sander JW, Newton CR. Estima-
   tion of the burden of active and life-time epilepsy: a meta-analytic ap-
   proach. Epilepsia. 2010;51:883-890
8. Hirtz D, Thurman DJ, Gwinn-Hardy K, Mohamed M, Chaudhuri AR, Zalutsky R. How common are the «common» neurologic disorders? Neu-
   rology. 2007;68:326-337
9. Fiest KM, Sauro KM, Wiebe S, Patten SB, Kwon CS, Dykeman J, et al. Prevalence and incidence of epilepsy: A systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology. 2017 Jan;88(3):296–303
10. Hauser WA, Annegers JF, Kurland LT. Incidence of epilepsy and unprovoked seizures in Rochester, Minnesota: 1935-1984. Epilepsia. 1993 May-Jun;34(3):453–68
11. Мартынюк А.М., Сальникова А.А., Гуляева И.Л. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, МЕХАНИЗМ ФОРМИРОВАНИЯ, ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭПИЛЕПСИИ/ EUROPEAN JOURNAL OF NATURAL HISTORY No 3, 2020
12. Клинические рекомендации: Эпилепсия и эпилептический статус у взрослых и детей. Всероссийское общество неврологов, Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация специалистов по клинической нейрофизиологии, Союз реабилитологов России, г. Москва, 2021г
13. Зенков Л.Р. Клиническая эпилептология (с элементами нейрофизиологии) – М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2002. – 416 с.
14. Fisher R.S., Cross J.H., French J.A., Higurashi N., Hirsch E., Jansen F. E., Lagae L., Moshé S. L., Peltola J., Roulet Perez E., Scheffer I. E., Zuberi, S.M. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE. Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017. doi:10.1111/ epi.13670
15. Карлов В.А., Золовкина В.С. Проблемы юношеской миоклонической эпилепсии. Взгляд сквозь призму времени. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. Спецвыпуски. 2017;117(9‑2):24‑33.
16.  Авакян Г.Н., Блинов Д.В., Лебедева А.В., Бурд С.Г., Авакян Г.Г. Классификация эпилепсии Международной Противоэпилептической Лиги: пересмотр и обновление 2017 года. Эпилепсия и пароксизмальные состояния. 2017; 9 (1): 6-25. DOI: 10.17749/2077-8333.2017.9.1.006-025.
17. Белоусова Е. Д., Заваденко Н.Н., Холин А. А., Шарков А. А. Новые международные классификации эпилепсий и эпилептических приступов Международной лиги по борьбе с эпилепсией (2017). Журнал неврологии и психиатрии. 2017. №7. с.99-106
18. Koutroumanidis M, Smith S. Use and abuse of EEG in the diagnosis of idiopathic generalized epilepsies. Epilepsia. 2005;46 Suppl 9:96-107.
19. Rüber T, David B, Elger CE. MRI in epilepsy: clinical standard and evolution. Curr Opin Neurol. 2018 Apr;31(2):223-231. doi: 10.1097/WCO.0000000000000539. PMID: 29389747
20. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Diagnosis and management of epilepsy in adults. Edinburgh: SIGN; 2015. (SIGN publication no. 143). [May 2015]. ISBN 978 1 909103 34 4.
21. Идиопатические генерализованные эпилепсии: современный взгляд. Фокальные черты идиопатических генерализованных эпилепсий – журнал «Эпилепсия», К.В. Воронкова, А.А. Холин, О.А. Пылаева, Т.М. Ахмедов, А.С. Петрухин, Кафедра неврологии и нейрохирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва; Городская поликлиника №1 им. А.Г. Кязимова г. Баку.
22. Innocenti F. Pharmacogenomics: Methods and Protocols (Methods in Molecular Biology)//Humana Press, 2005, 224 стр.
23. Рекомендации по применению фармакогенетического тестирования в клинической практике, Д.А. Сычев/ Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, отдел клинической фармакогенетики и персонализированной медицины Центра клинической фармакологии ФГБУ «НЦ ЭСМП» Минздравсоцразвития, г. Москва КАЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ ПРАКТИКА №1 2011 г.
24. Вольф П. Фармакорезистентность и эпилепсия // Международный неврологический журнал. 2006. № 4(8)
25. Карлов В.А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: руководство для врачей. М.,2010. С. 631–669.
26. O’Donoghue M.F., Sander J.W.A.S. The mortality associated with epilepsy, with particular reference to sudden unexpected death // Epilepsia. 1997. Vol. 38. Р. 15–19
27. Рудакова И.Г. Стартовая терапия эпилепсии у взрослых. Стратегии и тактика.//РМЖ. Неврология психиатрия 2004, №16,стр 1147-1150
28. Зенков Л.Р. Утяжеление эпилепсии вследствие противосудорожной фармакотерапии // Неврологический журнал. 2005. № 4. С. 4–9
29. Kwan P., Brodie M.J. Effectiveness of first antiepileptic drug // Epilepsia. 2001. Vol. 42. Р. 1255—1260
30. Brodie M.J. Medical therapy of epilepsy:When to initiate treatment and when to combine? // J Neurol. 2005. Vol. 252. Р. 125–130
31. Nevitt S.J. et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy: a network meta-analysis of individual participant data // Cochrane Database Syst. Rev. Wiley, 2017. Vol. 12, № 12
32. Lattanzi S. et al. Antiepileptic drug monotherapy for epilepsy in the elderly: A systematic review and network meta-analysis // Epilepsia. Blackwell Publishing Inc., 2019. Vol. 60, № 11. P. 2245–2254
33. Brodie M.J. et al. Comparison of levetiracetam and controlled-release carbamazepine in newly diagnosed epilepsy // Neurology. Neurology, 2007. Vol. 68, № 6. P. 402–408
34. Bodalia P.N. et al. Comparative efficacy and tolerability of anti-epileptic drugs for refractory focal epilepsy: Systematic review and network meta-analysis reveals the need for long term comparator trials // Br. J. Clin. Pharmacol. Br J Clin Pharmacol, 2013. Vol. 76, № 5. P. 649–667.
35. Colleran N., O Connor T., O Brien J.J. Anti epileptic drug trials for patients with drug resistant idiopathic generalised epilepsy: A meta-analysis // Seizure. W.B. Saunders Ltd, 2017. Vol. 51. P. 145–156.
36. Marson A. et al. The SANAD II study of the effectiveness and cost-effectiveness of valproate versus levetiracetam for newly diagnosed generalised and unclassifiable epilepsy: an open-label, non-inferiority, multicentre, phase 4, randomised controlled trial // Lancet. Elsevier B.V., 2021. Vol. 397, № 10282. P. 1375–1386
37. Marson A. et al. The SANAD study of effectiveness of valproate, lamotrigine, or topiramate for generalised and unclassifiable epilepsy: An unblinded randomised controlled trial //Lancet. 2007. Vol. 369. P. 1016–1026
38. Thomas S. V., Syam U., Devi J.S. Predictors of seizures during pregnancy in women with epilepsy // Epilepsia. Epilepsia, 2012. Vol. 53, № 5.
39. Vajda F.J.E. et al. Seizure control in antiepileptic drug-treated pregnancy // Epilepsia. Blackwell Publishing Inc., 2008. Vol. 49, № 1. P. 172–176.
40. Edey S., Moran N., Nashef L. SUDEP and epilepsy-related mortality in pregnancy // Epilepsia. Blackwell Publishing Inc., 2014. Vol. 55, № 7
41. Veroniki A.A. et al. Comparative safety of anti-epileptic drugs during pregnancy: A systematic review and network meta-analysis of congenital malformations and prenatal outcomes // BMC Med. BioMed Central Ltd., 2017. Vol. 15, № 1
42. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.07.2016 № 468н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при судорогах, эпилепсии, эпилептическом статусе” [Electronic resource]. URL: http://publication.pravo.gov.ru/Document/View/0001201607180038.
43. Spencer S., Huh L. Outcomes of epilepsy surgery in adults and children // Lancet Neurol. Lancet Neurol, 2008. Vol. 7, № 6. P. 525–537.
44. Spencer S.S. et al. Health-related quality of life over time since resective epilepsy surgery // Ann. Neurol. Ann Neurol, 2007. Vol. 62, № 4. P. 327–334.
45. Клинические рекомендации утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России, г.Казань 02.06.2015.
46. Vakharia V.N. et al. Getting the best outcomes from epilepsy surgery // Ann. Neurol. John Wiley and Sons Inc., 2018. Vol. 83, № 4. P. 676–690.
47. Noachtar S., Borggraefe I. Epilepsy surgery: A critical review // Epilepsy Behav. Epilepsy Behav, 2009. Vol. 15, № 1. P. 66–72.
48. Kaufmann E. et al. European Expert Opinion on ANT-DBS therapy for patients with drugresistant epilepsy (a Delphi consensus) // Seizure. W.B. Saunders Ltd, 2020. Vol. 81. P. 201–209.
49. Жентон П. Парадоксальное усугубление приступов у больных эпилепсией. Эпилепсия – диагностика, лечение, социальные аспекты: междунар. конф. М., 2005. С.139-142.
50. Петрухин А.С., Пылаева О.А., Воронкова К.В. Аггравация эпилептических приступов под влиянием антиэпилептических препаратов. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2005;105: 66-70.
51. Громов С.А. Контролируемая эпилепсия. Клиника, диагностика, лечение. СПб.: «ИИЦ Балтика», 2004. 302 с.
52. Гехт А.Б. Начало и окончание противоэпилептической терапии у взрослых. Диагностика, лечение, социальные аспекты эпилепсии: материалы Междунар. конф. СПб., 2006. С.126-134.
53. Schmidt D., Löscher W. Uncontrolled epilepsy following discontinuation of antiepileptic drugs in seizure free patients: a review of current clinical experience. Acta Neurol Scand. 2005; Vol. 111(5): 291-300.
54. Specchio L., Beghi E. Should antiepileptic drugs be withdrawn in seizure- free patients. CNS Drugs. 2004; Vol. 18(4);: 201-212.

[ закрыть ]